انه في يوم / .............. الموافق / ..................
بناء على طلب السيدة / .......................... المقيمة فى / ..................... ومحلها المختار مكتب الأستاذ / .................. والمقيم في / ....................
أنا / ............. محضر محكمة / ............. قد انتقلت فى التاريخ المذكور أعلاه وأعلنت :
السيد / ............. المقيم فى / .............
مخاطبا مع / .............
واعلنتها بالاتى
الطالب زوج المعلن اليها بصحيح العقد الشرعى بموجب وثيقة عقد زواج رسمية على يد مأزون ناحية بتاريخ ..../...../..... ودخل بها وعاشرها معاشرة الازواج ولازالت فى عصمته ولكنها خارجة عن طاعته اذ غادرت المنزل الزوجية لزيارة والدها ولكنها لم تعد لمنزل الزوجية دون سبب مشروع وقد حاول وديا اقناعها بالعودة الى منزل الزوجية دون جدوى 0
وحيث ان الطالب اوفى المعلن اليها عاجل صداقها وهو امين على نفسها ومالها وقد اعد لها مسكنا شرعيا هو الذى تقيم فية منذ دخولة بها كائن بمدينه .............. محافظة .............. شارع .............. منزل رقم .............. ومكون من .............. غرف والمرافق الشرعية .............. يحده من الناحية الشمالية .............. ومن الناحية الجنوبية .............. ومن الناحية الشرقية .............. ومن الناحية الغربية .............. به الأدوات اللازمة تأمن فية على نفسها ومالها 0
وحيث ان المادة 11 مكررا ثانيا من الرسوم بقانون رقم 25 لسنه 1929 المضافة بالقانون رقم 100 لسنه 1985 تنص على ان ( اذا امنتعت الزوجة عن الطاعة الزوج دون حق توقف نفقة الزوجة من تاريخ الامنتاع وتعتبر ممتنعة دون حق اذا لم تعد لمنزل الزوجية بعد دعوة الزوج اياها للعودة بأعلان على يد محضر لشخصها او من ينوب عنها وعلية ان يتبن فى هذا الاعلان المسكن والطالب ينذر المعلن اليها بموجب هذا الاعلان للعودة الى منزل الزوجية والا اعتبرت ممتنعه دون وجة حق عن طاعته وتوقف نتقفتها من تاريخ الامتناع
بناء عليه
انا المحضر سالف الذكر قد اتنقلت بتاريخة اعلاة الى محل اقامة المعلن اليها وسلمتها صورة من هذا الا نذار ونبهت عليها بالعودة الى منزل الزوجية المبين بالانذار والدخول فى طاعة زوجها الطالب والا اعتبرت ناشزا وتوقف نفقتها من تاريخ الامتناع مع حفظ كافة حقوق الطالب الاخرى
ولاجل العلم /
