انه في يوم / .............. الموافق / ..................
بناء على طلب السيدة / .......................... المقيمة فى / ..................... ومحلها المختار مكتب الأستاذ / .................. والمقيم في / ....................
أنا / ............. محضر محكمة / ............. قد انتقلت فى التاريخ المذكور أعلاه وأعلنت :
السيد / ............. المقيم فى / .............
مخاطبا مع / .............
بناء على طلب السيدة / .......................... المقيمة فى / ..................... ومحلها المختار مكتب الأستاذ / .................. والمقيم في / ....................
أنا / ............. محضر محكمة / ............. قد انتقلت فى التاريخ المذكور أعلاه وأعلنت :
السيد / ............. المقيم فى / .............
مخاطبا مع / .............
وأعلنته بالاتي
الطالبة كانت زوجة للمعلن إليه بصحيح العقد الشرعى بموجب وثيقة زوجية رسمية بتاريخ .............. ، وحيث أنه ثابت بموجب تلك الوثيقة أن صداق الطالبة هو مبلغ .............. دفع منه معجلا مبلغ .............. وقد تأجل منة مبلغ .............. لأقرب الأجلين وهما الوفاة أو الطلاق ، ولكون المعلن إليه قد دخل بالطالبة وعاشرها معاشرة الأزواج إلا أن تلك الزوجية لم تستمر وقد قام المعلن إليه بتطليق الطالبة طلقة رجعية بموجب اشهاد طلاق رسمى مؤرخ فى .............. على يد مأذون ناحية .............. مؤرخ في ..............
وحيث أن المعلن إليها وقد انقضت عدتها من المعلن إليه بحسب الشرع وقد رأت الحيض ثلاث مرات كوامل ، الأمر الذي بات به قد حل مؤجل صداقها فى ذمة المعلن إليه إلا أنه على الرغم من مطالبتة وديا مراراً وتكراراً إلا أنه أمتنع دون مبرر شرعى أو سند قانوني ، الأمر الذي اضطرها إلى إقامة تلك الدعوى للقضاء لها بطلباتها .
وحيث أن المعلن إليها وقد انقضت عدتها من المعلن إليه بحسب الشرع وقد رأت الحيض ثلاث مرات كوامل ، الأمر الذي بات به قد حل مؤجل صداقها فى ذمة المعلن إليه إلا أنه على الرغم من مطالبتة وديا مراراً وتكراراً إلا أنه أمتنع دون مبرر شرعى أو سند قانوني ، الأمر الذي اضطرها إلى إقامة تلك الدعوى للقضاء لها بطلباتها .
بناء عليه
أنا المحضر سالف الذكر قد اتنقلت بتاريخه أعلاه إلى حيث محل إقامة المرغوب في إعلانه وسلمته صورة من هذة الصحيفة وكلفته الحضور أمام محكمة .............. الجزئية الكائنه .............. وذلك بجلستها التى ستنعقد بسراياها علنا إبتداء من الساعة الثامنه من صباح يوم .............. الموافق .../.../..... أمام الدائرة ......... وذلك لسماعة الحكم علية بأن يؤدى للطالبة مؤجل صداقها علية وقدرة .............. وإلزامه بالمصروفات ومقابل أتعاب المحاماة وشمول الحكم بالنفاذ المعجل الطليق من قيد الكفالة ، مع حفظ كافة حقوق الطالب الأخرى من أي نوع كانت .
ولأجــل العلـــم /
