قلم كتاب محكمة الاستئناف ..............
محضر تقرير بمخاصمة قاضي أو عضو نيابة
انه في يوم ............. الموافق ..../..../........ أمامنا نحن ............. رئيس قلم بمحكمة استئناف ............. حضر السيد / ............. ومهنته ............. والمقيم .............
( او يذكر حضور الاستاذ / ............. المحامي والوكيل عن المدعي السيد / .......................
بموجب توكيل خاص مرخص فيه بمخاصمة اعضاء الهيئات القضائية , وقد تم تحرير هذا التوكيل بمكتب توثيق بتاريخ ............. تحت رقم ............. وقد ارفق التوكيل بهذا المحضر ) .
وقد طلب منا تحرير محضر تقري بمخاصمة ( السيد / ............. عضو النيابة العامة ) بمحكمة ............. ,
( او يذكر حضور الاستاذ / ............. المحامي والوكيل عن المدعي السيد / .......................
بموجب توكيل خاص مرخص فيه بمخاصمة اعضاء الهيئات القضائية , وقد تم تحرير هذا التوكيل بمكتب توثيق بتاريخ ............. تحت رقم ............. وقد ارفق التوكيل بهذا المحضر ) .
وقد طلب منا تحرير محضر تقري بمخاصمة ( السيد / ............. عضو النيابة العامة ) بمحكمة ............. ,
وذلك للأسباب الآتية :
انه قد وقع من القاضي ( او عضو النيابة ) في عمله غش أو تدليس أو غدر أو خطأ مهني جسيم ( م / 494/1 مرافعات ) وذلك وذلك أثناء ( تذكر تفاصيل الواقعة المنسوبة أو عضو النيابة العامة ) وقد قدم الحاضر حافظة مستندات طويت علي ذلك تاكيد ا لما جاء بمحضر هذه المخاصمة ولحقه فيها وقد حررنا هذا المحضر إثباتا لما تقدم ............. تحريرا في .../..../......
توقيع المقرر توقيع رئيس قلم محكمة الاستئناف